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Autismo infantil e vínculo terapêutico - Método
  Enviado em Mon 05 Nov 2007 por Webmaster (1481 leituras)




Método

Para o desenvolvimento deste estudo de caso, utilizou-se o método clínico-qualitativo, apoiando-se em autores e textos de orientação psicodinâmica. Dentre as principais características desse método, citam-se: "a pesquisa é naturalística; tem dados descritivos; a preocupação é com o processo; ... a questão da significação é essencial" (Turato, 2003, p.245).

Portanto é utilizado um modelo de pesquisa que se propõe a lidar com questões de foro íntimo, que normalmente vêm acompanhadas de angústia e ansiedade (Turato, 2003). Em consonância com o método clínico-qualitativo, os aspectos teóricos são discutidos e analisados a partir da clínica e da relação paciente-terapeuta (Calil & Arruda, 2004).

Por estudo de caso, entende-se uma investigação que se detém sobre uma situação específica, supostamente única em muitos aspectos, com o intuito de descobrir o que é essencial e característico no caso estudado (Ponte, 1994). Por referencial psicodinâmico, entende-se trabalhar essencialmente com a noção dos princípios e leis que regem o inconsciente dinâmico: fantasias, angústias e defesas inconscientes (Zimerman, 2001).

No presente estudo é relatado o caso de uma criança do sexo masculino de oito anos de idade com diagnóstico de autismo infantil, atendida semanalmente em psicoterapia lúdica, por 16 meses, em um serviço ambulatorial público de saúde. As sessões duravam 40 minutos e eram supervisionadas sempre que a terapeuta solicitasse.

No processo de psicoterapia lúdica, foram adaptados ao contexto institucional alguns fundamentos da técnica psicanalítica descrita por Klein (1955/1991b) e por Aberastury (1992): ofereceu-se à criança uma caixa com brinquedos e materiais gráficos, que poderiam ser usados livremente durante as sessões. A caixa é individual e constitui, desde o primeiro momento, o símbolo do segredo profissional: o sigilo.

No serviço em que o estudo foi realizado, a psicoterapia lúdica de crianças com diagnóstico de autismo infantil ou com fenômenos autísticos costuma ser voltada, inicialmente, para a construção de um vínculo entre a criança e o psicoterapeuta. Durante a parte inicial e a maior parte do processo psicoterápico, procura-se facilitar o desenvolvimento da parte não autista (Alvarez, 2003). Entretanto, enquanto não forem trabalhados os mecanismos responsáveis pelos fenômenos autísticos, não é efetuada qualquer interpretação das fantasias e angústias inconscientes do paciente. Para Tafuri (2000), assumir uma postura continente, sem interpretar no início da análise, sem se preocupar com as significações dos atos da criança com autismo, ajuda a criar uma relação terapêutica.

O anteprojeto desta pesquisa foi apresentado a um Comitê de Ética em Pesquisa, e respeita a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O responsável assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo assegurado o sigilo de identidade.

Dentre os principais aspectos que limitam este estudo, citam-se: a) o fato de as discussões, as análises e as conclusões apresentadas não deverem ser generalizadas por se tratar de um estudo de caso; b) o fato de ser o relato de uma pequena parte da ludoterapia, o que nem sempre permite uma compreensão integral de todos os conteúdos e significados presentes no processo terapêutico; c) as limitações decorrentes de ter sido um atendimento em serviço público, com apenas uma sessão por semana, num período pré-determinado de 16 meses.



Resultados e Discussão

Os poucos dados sobre a história de Pedro, sobre a queixa e a dinâmica familiar foram obtidos em entrevistas realizadas com a avó materna, que não é boa informante. Portanto não foi possível obter dados fidedignos dos primeiros anos de vida de Pedro. A principal informação é que a mãe o abandonou quando ele tinha quatro anos de idade. Quem alertou a família das dificuldades psiquiátricas da criança foi uma conhecida. A avó não soube dizer quando os sintomas começaram. Conta que, com cinco anos de idade, Pedro balançava o corpo e olhava para as mãos, sempre brincava sozinho, apresentava momentos de agitação e agressividade. "Ele não olha no rosto para falar." O diagnóstico de autismo infantil foi feito por um serviço terciário especializado em psiquiatria de criança, serviço que o encaminhou com a indicação para a ludoterapia.

No início, havia resistência da família para com a psicoterapia. Pedro ou faltava, ou chegava atrasado vinte minutos. No decorrer de 16 meses, foram realizadas 47 sessões semanais. Em todas as sessões, Pedro efetuou grande número de produções gráficas. Como o material clínico e gráfico da psicoterapia foi muito extenso, para este estudo, optou-se por enfocar alguns temas e processos que foram marcantes para a formação do vínculo terapêutico. Inicialmente é discutida a configuração do setting terapêutico e, depois, as brincadeiras de discriminação eu/não-eu. Em seguida, são descritos e comentados alguns desenhos, os quais ilustram o processo de formação do vínculo terapêutico, com ênfase no primitivo processo de construção da identidade do paciente, e na sua fantasia de que a psicóloga o acolhesse e o sustentasse.

Às vezes, um desses temas (setting, discriminação eu/não-eu, construção da identidade, função holding da terapeuta) podia predominar durante uma sessão ou durante períodos do atendimento. Não obstante, durante a terapia, não houve uma seqüência cronológica e linear no aparecimento e no manejo dos temas.

Configuração do setting terapêutico

O atendimento psicológico de uma criança com autismo não é fácil e costuma exigir contínuas supervisões. O terapeuta terá que aprender a conviver com uma série de comportamentos, atitudes e rituais çalguns muito particulares - que, normalmente, estão ausentes em outras crianças. É importante que o psicólogo respeite esses comportamentos e que possa assegurar um setting contínuo, seguro, protetor e acolhedor.

Deve-se procurar manter o horário das sessões, o mesmo consultório, com os móveis da sala mantidos na mesma posição. É importante que a criança possa brincar e desenhar livre e criativamente. O estabelecimento de um setting protetor e acolhedor pode representar o primeiro passo para a formação do vínculo terapêutico.

Nas primeiras sessões, quando a terapeuta o chamava, Pedro parecia não ouvir seu nome. A avó o alertava, ele levantava-se da cadeira sem receio algum, segurava na mão da terapeuta e deixava-se levar, como se a psicóloga fosse uma extensão sua, não diferenciada dele. Não olhava para ela. Parecia usá-la como uma ferramenta que o conduzia à sala de atendimento.

As brincadeiras pareciam isoladas e eram de pouca duração. Costumava brincar com os animais e com a família, dizendo: "Beija esse, beija. Abraça, abraça". Durante a maior parte da sessão, ficava desenhando e pedia para que a terapeuta fizesse o mesmo: "Desenha cachorro, desenha." A psicóloga tomava parte e desenhava o solicitado.

Após um mês de psicoterapia, quando Pedro pediu para que desenhasse, ela disse: "Não!" Pela primeira vez, ele levantou a cabeça e dirigiu o olhar para a terapeuta. Então ela disse: "Você olhou para mim, Pedro!" Ele sorriu.

Assim começavam a ser rompidas algumas barreiras que dificultavam a comunicação entre Pedro e a psicóloga. Olhar para a terapeuta foi entendido como um canal de comunicação com a terapeuta em relação ao seu mundo autista, permitindo e suportando o olhar dela. Estavam-se iniciando o processo de diferenciação entre o eu e o não-eu, o trabalho da individuação e também a vinculação terapeuta-paciente.

Na análise de crianças com autismo, Ahumada e Ahumada (2005) relatam um momento do processo transferencial em que o olhar da criança auxiliou a terapeuta a compreender o que poderia estar acontecendo. Pozzi (2003) comenta que o olhar era uma fonte de ansiedade, que foi especulado como estando relacionado com o olhar para o rosto e para os olhos da mãe, na sua infância. Essa criança aceitava olhar para a terapeuta, quando ela acertava os nomes e os números de uma brincadeira que faziam.

Deve-se assinalar que a troca de olhares entre Pedro e a psicóloga representou um importante momento na formação do vínculo entre ambos. No entanto isto é algo muito particular e não pode ser generalizado para o atendimento de outras crianças com autismo.

O desabrochar de Pedro e o início da formação do vínculo terapeuta-paciente puderam ser percebidos com o andamento das sessões. O que antes parecia apatia quando chamado para a sessão, tornou-se então um grande interesse e prazer por estar ali.

Discriminação eu/não-eu

A partir da vigésima sessão, a terapeuta iniciou brincadeiras de diferenciação: tocar nos pés, braços e rosto de Pedro; nomear partes de seu corpo. Quando não queria, ele dizia: "Não, sai!" Em outros momentos, perguntava: "Você está de sapato, está?" e encostava o seu pé no da terapeuta. Pedro também adquiriu o costume de deixar cair o lápis no chão e cutucar o pé da psicóloga quando o pegava.

O trabalho de discriminação de partes do corpo vai ao encontro do pensamento de alguns autores que apresentaram estudos de caso sobre autismo. Haag et al. (2005) enfatizam que as crianças com autismo costumam ter sérios problemas no desenvolvimento corporal (físico), resultantes de ansiedades primitivas. Manzotti (2001) estabelece estratégias para o manejo do corpo, da voz, do olhar. Houzel (2004) destaca a importância do trabalho com as fantasias da criança em relação ao corpo da mãe.

Nas últimas sessões, Pedro já nomeava partes do seu próprio rosto e da terapeuta; colocava a mão no rosto dela, como se a estivesse acariciando. Para ela, o paciente parecia um bebê no segundo semestre de vida, que, quando a mãe o pega no colo, ele acaricia seu rosto.

Mahler (1977) refere-se à diferenciação como uma subfase do processo de separação e individuação. Comportamentos característicos, que tornam possível a demarcação entre o eu e o não-eu, são a exploração visual e tátil do rosto e do corpo da mãe; afastar-se da mãe para examinar o mundo mais amplo e olhar para ela; confrontar a mãe com os outros. A diferenciação de uma imagem corporal parece ocorrer.

A terapeuta passou a brincar com Pedro de bater suas mãos na dele. Ele correspondia, mas logo voltava a desenhar. Para a surpresa da psicóloga, Pedro interrompia o desenho e levantava a mão como se solicitasse para ela bater. Então a brincadeira de baterem as mãos iniciava-se novamente.

Pedro tinha algumas reações próprias, que a terapeuta foi aprendendo aos poucos, à medida que podia conhecê-lo mais, à medida que se desenvolvia o vínculo terapêutico. Quando queria chamar a atenção e se comunicar, ele "tossia", às vezes, ria. Expressava sua raiva, ou xingando a terapeuta ou dizendo: "Bateu na professora!". Algumas vezes, chegava a cuspir na psicóloga e, em seguida, falava: "Quero colo! Volta aqui, volta!"

Processo de construção da identidade de Pedro, função holding e outros aspectos associados

Os desenhos de Pedro representavam uma leitura de sua realidade interna, de aspectos de seu mundo interno. As produções gráficas contínuas, presentes em todas as sessões, seriam um sucedâneo do seu brincar.

Nos primeiros meses de terapia, a maioria dos desenhos era centrada em torno de uma figura, que foi entendida como a representar ele próprio. Essa figura costumava apresentar um apêndice (como um guarda-chuva, ou um patinete acoplados ao corpo), uma continuidade dele. Não parecia haver uma ligação entre a(s) figura(s) e outros objetos de um mesmo desenho, mostrando uma fragmentação (Figura 1).





Com essa figura central, tinha-se a impressão de que Pedro se colocava como centro de atenção dos seus desenhos, e da atenção da psicoterapeuta. Era como se, por meio dessa figura, estivesse mostrando a sua pessoa, em um processo primitivo de discriminação da identidade, ainda que fragmentada. Ao tornar-se o centro de atenção da terapeuta, ia permitindo a formação do vínculo.

Segundo Sielski e Cardoso (2004), na criança com autismo, não se efetua a construção de uma imagem corporal, a inscrição de significantes e a organização pulsional. Seu corpo fica fragmentado, pois não há nada que o delimite, que marque suas bordas, seu contorno. Assim, não há possibilidade de diferenciação entre seu corpo e o mundo externo. Seincman (2000) valoriza a subjetivação do sujeito como eixo para o tratamento do autismo, ou seja, o analista antecipa, no paciente, um sujeito que para muitos não existe.

Na sexta sessão, a terapeuta dá continuidade ao processo de transpor as dificuldades que existiam na comunicação e no vínculo entre ambos. Em vez de deixar que ele efetuasse os desenhos que quisesse, pediu para Pedro desenhar uma pessoa e uma árvore. Ou seja, solicitou que ele se mostrasse por meio daquilo que pudesse projetar nos desenhos. O paciente desenhou uma pessoa e uma árvore com o mesmo formato e tamanho (Figura 2).





A pessoa desenhada, cujo rosto não tinha olhos, nariz e boca, apenas ouvidos, foi entendida como sendo o próprio Pedro. O paciente se comunicava com a terapeuta mais pelo que dela ouvia do que pelo que ele próprio falava ou enxergava.

Pedro faltou a cinco sessões e, em seguida, a terapeuta ausentou-se por mais três semanas. Quando do reinício da terapia, ele mudou o conteúdo das suas produções gráficas. Os desenhos passaram a ter unicamente coisas (objetos), sem a presença de quaisquer pessoas, o que foi entendido como uma intensificação das defesas devido à interrupção de oito semanas no processo vincular e terapêutico. Desenhava utensílios de casa (chuveiro, mesa, cadeira, entre outros), como se quisesse presentear a terapeuta (Figura 3).






Pedro estava construindo e mobiliando uma casa, como se estivesse reconstruindo o seu espaço terapêutico com a psicóloga. Quase todos os objetos eram aos pares, como se fizesse um para ele e outro para a terapeuta, como se a casa fosse para ambos, com a psicóloga colaborando no processo de reconstrução da sua identidade. Isso foi entendido como associado a uma fantasia de ser acolhido pela terapeuta, acolhimento relacionado com o holding materno (sustentação).

Na teoria winnicottiana, é a partir do holding materno, ou seja, do olhar integrador, do calor, do cheiro e dos cuidados da mãe, que o bebê tem a possibilidade de sentir-se uno e de constituir-se - por intermédio desse contato - numa linha de continuidade do self, base de genuinidade do ser (Winnicott, 1983; Silva, 1997).

Apoiando-se nos comentários de Zimerman (1999) sobre o reconhecimento do outro: no início da vida [no início da psicoterapia], o bebê [paciente Pedro] não tem a consciência de si, não tem consciência da existência do outro, não discrimina o que é "eu" e "não-eu". O outro [o terapeuta] é representado como sendo uma extensão do bebê e que deve estar permanentemente à sua disposição, para prover suas necessidades, para o acolher e o proteger.

Muitos sujeitos permanecem fixados nessa posição sem conseguirem conceber que o outro seja diferente dele. Para o crescimento mental e para o processo ludoterápico, é fundamental que o sujeito desenvolva - com o terapeuta e com as demais pessoas - um tipo de vínculo no qual reconheça que o outro não é um espelho seu, reconheça o outro como alguém diferente dele.

O desenho do varal de camisetas foi entendido como relacionado com a dificuldade de Pedro se mostrar como sujeito: não há pessoas, somente roupas, parece haver uma necessidade de se agarrar em algo. O varal e o pedido de colo representariam o quanto Pedro ainda necessitava do apoio do outro, de holding materno, no caso da terapeuta e do vínculo para construir sua história (Figura 4).





Pedro parecia pedir que a psicóloga o auxiliasse a construir sua história, a nomeá-lo e reconhecê-lo; que o ajudasse a conhecer a verdade acerca de si mesmo, a construir sua identidade, a descobrir qual era o seu papel e lugar em sua família e no processo terapêutico.



Considerações Finais

Ao se tratar de criança com diagnóstico de autismo infantil, uma grande dificuldade está no reconhecimento de que há o encontro de dois mundos aparentemente tão distintos: o da terapeuta e o da criança.

Durante o processo psicoterápico do paciente, foram comentados alguns aspectos fundamentais para a formação do vínculo terapêutico: a configuração do setting terapêutico e o momento em que o paciente pode trocar olhares com a terapeuta; o processo de discriminação eu/não-eu, por meio de brincadeiras de discriminação das partes do corpo e por meio de produções gráficas; o primitivo e fragmentado processo de construção da identidade da criança; a relação paciente-psicoterapeuta e a função de holding materno assumida pela terapeuta. Isso permitiu o reinício, a retomada do processo de construção psíquica do paciente e o estabelecimento e desenvolvimento de um vínculo terapêutico.

A psicoterapia lúdica com crianças com diagnóstico de autismo infantil deve ser voltada, inicialmente, para a construção de um vínculo entre a criança e o psicoterapeuta. No atendimento relatado, foi fundamental que a terapeuta assumisse uma postura protetora e acolhedora, o que contribuiu para a formação do vínculo terapêutico.

Este estudo é um exemplo de um trabalho realizado em uma instituição pública e, apesar da limitação de ser um atendimento semanal, mostra que a inclusão de um psicoterapeuta de orientação psico-dinâmica pode auxiliar a todos os profissionais envolvidos no atendimento de crianças com autismo infantil.

Espera-se que o método clínico-qualitativo empregado e que as reflexões levantadas com o relato desse caso clínico possam vir a contribuir para outros atendimentos que envolvam crianças com o diagnóstico de autismo infantil.
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