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Ecolalia e autismo infantil
  Enviado em Wed 25 Feb 2009 por Webmaster (1921 leituras)
Introdução

O objetivo desta comunicação preliminar é tecer alguns comentários acerca da evolução da linguagem de uma criança autista, e em particular da ecolalia.
Nossos marcos referenciais teóricos e práticos derivam-se da psiquiatria dinâmica, isto é, da utilização do conhecimento psicanalítico na psiquiatria.
Inicialmente, apresentaremos algumas considerações teóricas básicas sobre a linguagem da criança psicótica e a importância deste instrumental para a teoria da técnica, fazendo a seguir a apresentação do material clínico (nota 1) para, ao final, tecer comentários.


Marcos referenciais

Freud 2 4 , descrevendo o jogo de uma criança de 18 meses, deu uma contribuição fundamental ao entendimento dos mecanismos do brinquedo, da aquisição da linguagem e da superação da ansiedade depressiva. Ele observou que a criança pronunciava um mesmo som (“fort-da”) quando a mãe ou o carretel aparecia ou desaparecia, elaborando, assim, a ansiedade de separação.
Aberastury 1 refere: “A palavra é para a criança a recriação de objetos de seu mundo interno: pode guardá-los ou lançá-los ao mundo exterior”. Assim, a autora considera que o pronunciar da primeira palavra tem um duplo significado: a reparação mágica do objeto amado e a experimentação de que a palavra a põe em contato com o mundo. Ao exercitar precocemente a palavra a criança recria um vínculo com o objeto interno, que externaliza e reinternaliza durante os jogos verbais. Este uso egocêntrico da linguagem se transforma através da experiência social num sistema de comunicação.
Melanie Klein 2 8, em seu trabalho A importância da formação dos símbolos, apresenta a análise de uma criança psicótica de quatro anos, cuja sintomatologia coincide com as crianças descritas por Kanner 2 7, ao descrever o autismo infantil precoce. Do material apresentado por Melanie Klein, se depreende que a mãe era sentida pela criança de forma tão irremediavelmente destruída, e portanto persecutória, que inibia por completo sua capacidade de formar símbolos: o ego da criança havia retirado sua libido não só da mãe persecutória como de todas as “equivalentes de mamãe” do mundo externo. Esta retirada da libido do mundo externo, provocada pelo montante excessivo de angústia persecutória, é transformação de símbolos 3 3.
Rosenfeld 3 4 observa, seguindo Melanie Klein 2 8 e Segal 3 3, que a comunicação verbal se vê interferida como o resultado da incapacidade de operar com símbolos em momentos confusionais, devido a um uso anormal e excessivo da identificação projetiva. Bion 6; 2 6, em seu trabalho Notes on theoric of schizophrenic, descreve uma patologia do símbolo caracterizada por uma dissociação dos aspectos fonéticos e semânticos da linguagem. Em outro trabalho, Language and schizophrenic 6, Bion considera que a linguagem é utilizada pelo psicótico de três maneiras: como método de ação, como modo de comunicação e como modo de pensamento. Para ele, os transtornos do pensamento se baseiam na intolerância à frustração e ma persistência do mecanismo de identificação patológica (elementos ß). Para evitar o sofrimento, o paciente psicótico ataca seu ego e sua capacidade embrionária de pensar, trazendo como conseqüência, quando os ataques têm êxito, uma vivência de desastre interno e de que a morte sobreveio 2 6. Em 1957, Hanna Segal 3 3 introduziu o conceito de “equação simbólica”. Habitualmente, esta equação pressupõe uma diferenciação entre o objeto simbolizado e o símbolo. Em pacientes psicóticos, por uma perturbação no processo de simbolização, deixa de existir a diferenciação entre simbolizando e isto, em realidade, expressa o transtorno na relação entre o ego e o objeto. Se a angústia experimentada em relação ao objeto original é intensamente persecutória ou produtora de culpa, qualquer símbolo deste objeto deverá ser enfrentado mediante a aniquilação como se fosse o próprio objeto original. A partir disto, todo o processo de simbolização fica prejudicado: os símbolos passam a ser destruídos, uma vez que são identificados com o próprio objeto original persecutório.
Analisando o caso de Raul, uma criança esquizofrênica com o mutismo, Rodrigues 3 2 percebia claramente que sua capacidade de simbolização foi possível e crescente na medida em que os objetos externos era “libidinizados”. O maior uso que fazia de símbolos gráficos coincidia com a emissão de seus primeiros sons articulados.
A ecolalia no autismo, segundo Ekstein 1 4; 1 8, seria uma forma de imitação primitiva do objeto pela falha de introjeções e identificações permanentes 2 1. Algo como uma tentativa de aproximar e restaurar o objeto perdido pelo fracasso de relação simbiótica.Segundo esse autor, o autista nem perdeu, nem alcançou totalmente a capacidade da linguagem madura: usa elementos primitivos da fala e precursores arcaicos da linguagem visando a restauração de partes do objeto.
Segundo Ekstein 2 0; 2 2, a linguagem pode servir como um referencial da evolução do tratamento de pacientes autistas. Um dos objetivos seria propiciar a modificação do autismo em uma simbiose exitosa com o terapeuta, sem exigências ou apelos deste, mas transformando-se em um eco do paciente. Descrevendo todas as atitudes da criança autista, esta aprende a entender-se a si própria 2. Fazendo isso, o terapeuta vai ao encontro do paciente, ao invés de esperar que este se identifique com ele.
Na medida em que o paciente autista repete a voz do terapeuta, este passa a ser integrante do sistema ecolálico da criança, isto é entendido como uma tentativa do paciente incorporar o terapeuta e utilizá-lo como um organizador de sua vida interna. É sinal que o terapeuta converteu-se em um objeto significativo para a criança, o que é compreendido por Ekstein 1 5; 1 6 como um fenômeno análogo à transferência. Observou-se também que a repetição ecolálica de frases ou palavras do terapeuta sofria uma evolução: no início, era uma repetição pura do que era dito; num segundo momento, observaram ecolalias tardias; e numa terceira fase, as repetições ecolálicas, além de tardias, possuíam uma grande conexão descritiva com a situação do momento, com significado simbólico e a serviço do ego reconhecedor. O paciente passava a utilizar o terapeuta como guia, e as repetições ecolálicas como funções egóicas.


Material clínico

Pedro é um menino autista de cinco anos de idade, está na Escola Terapêutica há cerca de um ano. Apresentava retardo de linguagem, motricidade e sociabilidade, além de crises de choro e irritabilidade.
A família é constituída pelos pais e três filhos. Pedro é o caçula, tendo duas irmãs com 8 e 13 anos de idade.
Por volta de um ano e dois meses, o menino dizia “mamãe” e “Dada” (apelido de uma empregada com quem ele convivia). Nesta ocasião, começaram a preocupar-se com o fato de Pedro ficar alheio ao que se passava ao seu redor e era como se não escutasse. Procuraram então auxílio médico, e após várias avaliações, que envolveram neurologista, otorrino e psicólogo, Pedro chegou até nós.
No momento de sua entrada na Escola, no que se refere especificamente à sua linguagem, seu vocabulário estava constituído por “aguinha”, “biquinho”, “senta aqui Pedro”, “pega o bico”. Era observado que o uso deste vocabulário não estava vinculado a situações adequadas. Afora isto, seu modo de se expressar era através de um choro contínuo. Deste modo, observávamos que sua linguagem restringia-se, além do aspecto do choro e das primeiras exclamações, a repetir ordens ouvidas em casa. Em sua evolução na Escola, por exemplo no grupo com outras crianças autistas, costumava tirar seus sapatos enquanto falava: “Não tira os sapatos, menino”. Sua produção gráfica até então era constituída por garatujas (desenho 1). De linhas passava gradativamente a círculos (desenho 2).
Por volta do seu sétimo mês na Escola, começou a apresentar algumas modificações. Repetia o que era dito pela professora de seu grupo quando no momento de guardarem os brinquedos na caixa: “Vamos guardar os brinquedos?” Com respeito aos desenhos, começou a colocar bocas e olhos nos círculos (rostos) que fazia (desenho 3). De apenas um rosto passou a desenhar vários na mesma folha. Os olhos, no entanto, eram vazios.
Em casa, enquanto observava sua mãe arrumar-se para sair, começou a dizer: “Mamãe vai sair. Pedro vai ficar com a Maria” (sua irmã). Ainda assim pegava a mão da sua mãe para sair com ela e chorava. Tanto em casa como na Escola passou a solicitar “comidinha”, “ovinho” e “bolacha”.
Um mês após, iniciou psicoterapia individual. Observamos que permitia ser tocado com maior freqüência, tanto em cada como na Escola. Em seus desenhos apresentava uma noção mais integrada do esquema corporal. Sua primeira figura humana completa assemelhava-se a uma figura feminina.
Por volta de seu nono mês na Escola, por estar apresentando um nível de desenvolvimento superior ao de seus companheiros de grupo (desenho, linguagem, motricidade fina) foi então trocado de grupo. Esta mudança efetivou-se gradativamente.
No novo grupo, ao ser iniciado, o terapeuta verbalizava: “Vamos começar o grupo”. Pedro, no entanto, logo ao entrar na sala, referia: “Vamos guardar os brinquedos”. Era dito a ele que havia tempo, pois o grupo estava iniciando e que poderia brincar com seus amiguinhos. Esta situação repetiu-se por cerca de dois meses, até o momento em que começou a dizer, no início do grupo: “Vamos começar o grupo”. A partir daí também passou a dizer: “Vamos brincar com os amiguinhos”. Durante a atividade igualmente tranqüilizou-se, utilizando os brinquedos, ainda que tendesse a brincar sozinho.
Suas expressões verbais foram se desenvolvendo e em casa passou a dizer: “Quer passear de carro”. Observou-se que algumas destas expressões foram completadas gradativamente, como por exemplo: “aguinha”; “quer aguinha”; “quer aguinha fil”; “quer aguinha di filtro”.
Por volta de seu décimo primeiro mês conosco, introduziu-se na Escola uma pequena canção, com o objetivo de auxiliar no trabalho da discriminação do esquema corporal. A letra da música dizia: “A cara redonda que hoje eu fiz, tem olhos, tem boca, pequeno nariz. Tem duas orelhas que são bem iguais. Cabelos bem fofos, pro lado e pra trás”. Enquanto a professora cantava, ia apontando em seu próprio rosto e no de Pedro, as partes que compunham aquele. Logo o menino passou a repetir a canção. Espontaneamente, enquanto cantava, começou a desenhar p rosto com estes novos detalhes. Além disso, no desenho do corpo, acrescentou características sexuais masculinas. Atualmente já não canta a música, porém repete com a mesma entonação da terapeuta, enquanto desenha: “Vamos botar os olhos... vamos botar a boca... vamos botar o nariz”. Também costuma perguntar-se: “onde estão os cabelinhos?” e vai completando o desenho.
Em casa, suas irmãs procuraram ensinar-lhe a identificar cada pessoa da família com os dedos da mãe e pediram-lhe que repetisse. O polegar representava o pai, o indicador a mãe, o dedo médio a irmã mais velha, o anular a mais moça e o dedo mínimo representava Pedro. No momento de repetir, o menino disse o nome de todos, omitindo o indicador e, por conseguinte, o nome de sua mãe. Ainda na situação familiar, a mãe refere uma mudança significativa que a deixa aborrecida e sem entender: quando ela tenta explicar-lhe alguma coisa a respeito do que ele está fazendo (até então comunicava-se com o filho através de ordens) o menino diz “não” de modo veemente, mostra-se irritado e procura fazê-la calar, colocando a mão em sua boca. Ao nível da Escola, passa-se uma situação semelhante, ainda que com menos freqüência do que em casa. Por exemplo, durante o grupo, Pedro prefere ficar ao lado da professora, tomando sua atenção só para si. Quando lhe é dito que pode brincar com os demais membros do grupo, ele reage, dizendo “não” e mostrando-se irritado com ela.


Comentários

A partir do caso clínico apresentado, observou-se a evolução da linguagem de uma criança autista desde o uso primitivo de alguma palavras globais até a ecolalia com algum significado simbólico. Consideramos que esta evolução foi acompanhada de um crescente desenvolvimento da capacidade de simbolização que pode ser avaliada através de uma criação gráfica. Pensamos que esta evolução se deveu ao tipo de relação terapêutica que se estabeleceu com a criança.
Ekstein 1 7; 1 9 considera que a criança autista não perde totalmente a linguagem, e tampouco consegue utilizá-la numa forma madura: faz uso de uma modalidade arcaica e precursora da linguagem motora. Esse mesmo autor define três funções de linguagem e considera que são adquiridas progressivamente. Primeiramente, seria adquirida a linguagem expressiva, onde o sujeito utiliza a linguagem para expressar algo a respeito de si próprio; secundariamente, sobreviria o uso da linguagem apelativa, onde o sujeito procura exercer uma modificação sobre o ambiente para o alívio de alguma necessidade; e, finalmente, atingiria a linguagem descritiva, função mais madura, quando o sujeito atinge a capacidade de descrever verbalmente algo a respeito de si mesmo ou do ambiente 2 0. A função descritiva seria atingida apenas quando existe a plena capacidade de simbolização. Pensamos, como Ekstein 2 0, que a criança autista utiliza fundamentalmente a linguagem expressiva e ocasionalmente a linguagem apelativa.
Conforme o que está descrito no material clínico, no momento da entrada de Pedro na escola, a sua linguagem ecolálica (“aguinha”, “biquinho”) tinha a função predominantemente expressiva e apelativa. Isto fica exemplificado quando Pedro ao sentir-se muito ansioso no ambiente, gritava “aguinha, aguinha”; expressando seu desconforto 2 7 (nota 2(, e fazendo com que o retirassem de onde estava, sem que necessariamente tivesse sede. Este tipo de uso da linguagem, bastante primitivo, onde o significado semântico da palavra não é considerado, é próprio do primeiro ano de vida e se deve à detenção no desenvolvimento desta função 9; 10. Pensamos que não conseguia utilizar a palavra com seu significado semântico e simbólico, mas sim com sentido de apelação em função da perturbação na formação de símbolos 3 3.
Quando estava na escola, Pedro dizia ecolalicamente:: “não tira os sapatos menino” (reversão prenominal) 2 7, o que entendemos, conforme o que foi descrito por Ekstein 2 0, que era uma tentativa de aproximar e manter perto de si a mãe que não havia sido introjetada de um modo satisfatório.
Com sua evolução, por volta do sétimo mês, passou a imitar ecolalicamente a terapeuta (“Vamos guardar os brinquedos”), evidenciando que este havia se tornado um objeto significativo para ele, e que procurava utilizá-lo como uma função egóica reconhecedora. Pensamos que neste momento a linguagem passou a possuir uma função um pouco mais elaborada, com um sentido algo mais descritivo, visto que se conectava mais com situações reais que vivenciava tanto no ambiente como internamente*.
Conforme o que foi descrito por Rodrigué 3 2, a evolução no uso da linguagem era acompanhada por uma evolução na sua representação gráfica. Nos desenhos começou a colocar olhos e boca (desenho 3) no rosto da figura humana.
Por ocasião da troca de grupo, conseqüência de sua evolução favorável, observou-se algumas coisas: primeiro, a ecolalia era utilizada a serviço da elaboração da perda do grupo inicial, na medida em que repetia o que era dito pela professora que havia perdido, como uma tentativa de mantê-lo perto; segundo, houve uma pequena regressão no uso da linguagem, uma vez que, por algum tempo, a ecolalia se viu afastada de seu sentido mais descritivo, dizia: “Vamos guardar os brinquedos”, ao iniciar o grupo. O que colocamos acima está de acordo com o que foi descrito por Ekstein 2 0, ou seja, que a ecolalia no autismo é uma tentativa de recuperar o objeto perdido pelo fracasso da relação simbólica. Observamos também que, ao elaborar a perda de seu grupo original, pode passar novamente a utilizar uma linguagem mais descritiva. Assim, após dois meses pode passar a dizer no início do grupo: “Vamos brincar com os amiguinhos”, imitando agora a sua nova professora.
Quando, por volta do décimo mês, fez a conexão entre a música que cantava (imitação do que a professora lhe cantava) e o desenho (desenho 4), fica bem claro de que se processo de simbolização estava facilitado, uma vez que dava mostras de compreensão semântica da letra da música e, mais que isto, da representação da mesma em uma outra forma de expressão.
Na medida em que a professora passa a ser vista como um objeto significativo, “bom”, suas palavras, assim como os outros objetos do mundo externo, passar a ser sentidas também como objetos bons, menos persecutórios, a sua linguagem ecolálica vai se enriquecendo, adquirindo mais significado semântico, simbólico 3 2; 3 3. Passa a dizer: “Quer tomate com sal”. “Vamos começar o grupo”, quando de fato estava se iniciando o grupo.
Com respeito aos desenhos (desenho 5), se observa também uma evolução significativa: à medida que Pedro resgata partes de seu corpo, através do desenho (desenho 5), consegue identificar verbalmente estas partes. Winnicott 3 7 descreve que a criança autista, por não possuir uma diferenciação entre o self e o objeto, vive a perda do objeto como se tivesse lhe arrancando partes do seu próprio self. Pensando como Winnicott, entendemos que na medida em que Pedro recupera alguns objetos, na relação terapêutica exitosa, recupera também partes do seu próprio self (nota 3).
Em que pese seus progressos, o seu processo de simbolização, todavia sofre perturbações. Conforme o que foi descrito por Rodrigué 3 3 e Hanna Segal 3 3, há momentos em que Pedro não obtém uma discriminação entre símbolo e simbolizado. Isso fica evidente quando omite o dedo indicador, representante da mãe; e também quando agita-se ao ouvir a voz da professora, quando esta é identificada de alguma forma com m objeto persecutório. Estamos nos referindo à situação de grupo descrita no caso clínico, quando Pedro agitou-se dizendo “não, não”, como reação a uma sugestão de mudança feita pela professora: a voz dela neste momento era sentida por ele como algo intrusivo, ameaçador e persecutório.
Atualmente Pedro conquistou o controle esfincteriano. Evacua seu cocô no vaso e ao ser puxada a descarga diz: “Tchau, cocô!”. Pensamos que Pedro, assim como a criança de 18 meses observada por Freud em 1920 e que dizia “fort-da” ao aparecer e desaparecer seu carretel, tenta elaborar seus sentimentos depressivos pela perda de partes do seu self. Mais ainda, atualmente aceita e tolera melhor perdas de partes de si próprio e de objetos significativos devido a sua crescente capacidade simbólica. Por último, fica bastante claro que Pedro tem compreensão do significado semântico da palavra “tchau”, visto que a associa espontaneamente ao fato de ir-se embora algo saído de seu próprio interior. Assim, a palavra, hoje – em que pese as limitações em que consegue usá-la –, já o ajuda a superar suas ansiedades depressivas.


Notas

1. O material clínico apresentado é o de uma criança atendida na Escola Terapêutica da Associação Encarnación Blaya 2. O modelo deste atendimento deriva-se das experiências desenvolvidas, especialmente, em relação à comunidade terapêutica e cuidados primários, pela Clínica Pinel 7; 8; 25; 42 e pela Comunidade Terapêutica Leo Kanner 1 1; 3 1 na Orthogenic School (Universidade de Chicago), Anna Freud e colaboradores, da Hampstead Chil-Therapy Clinic (Londres) 2 3, e D. W. Winnicott 36; 37; 38; 39; 40. As crianças atendidas na Escola Terapêutica (onde os pais também são integrados no processo terapêutico) poderão também, como no caso clínico apresentado, estar em psicoterapia 12; 13; 15; 16; 17; 19; 29; 30; 35.

2. Cerca de dois terços das crianças visitadas por Kanner aprenderam a falar. A ecolalia e a inversão predominal são sintomas comuns e Kanner os considera praticamente como sinais patognomônicos 27.

3. “O que raramente percebemos e dificilmente se descreve na bibliografia especializada é o período de aflição e luto que, no meu entender, precede e anuncia inevitavelmente a total ruptura psicótica com a realidade” (Margaret Mahler, 1961)35.


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