| O tratamento dos desvios fonológicos |
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| Enviado em Mon 22 Oct 2007 por Webmaster (8885 leituras) |
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O tratamento dos desvios fonológicos (DF) tem sido freqüentemente pesquisado em relação aos diferentes modelos terapêuticos e seus princípios teóricos. Estudos sobre a aquisição do fonema /r/ são freqüentemente encontrados em crianças com aquisição normal e desviante, mas muitos não consideram o ambiente favorável para escolha das palavras-alvo para o tratamento. Não se tem conhecimento de pesquisas correlacionando a líquida não-lateral /r/ e os ambientes facilitadores no tratamento de crianças com DF. Assim, a seleção das palavras-alvo é importante no que se refere à escolha das palavras de estímulo. Deve-se observar o contexto fonético, pois alguns contextos facilitam a produção correta dos sons-alvo e outros tornam a produção dificultosa. Quando se considera o contexto fonético, deve-se atentar para o acento, a posição na sílaba e na palavra, os sons adjacentes, o número de sons problemas no contexto, a presença de substituição de som similar foneticamente, além do número de outros sons e sílabas no contexto. A seleção das palavras-alvo, portanto, deve ser bastante criteriosa. Por isso, há necessidade de se estudar o ambiente favorável (AF) em relação às crianças com aquisição desviante, para que o resultado do tratamento se torne mais eficaz. O objetivo deste relato de caso foi analisar a influência das variáveis lingüísticas (ambiente favorável) no tratamento de um sujeito com desvio fonológico evolutivo. Uma das formas de estudar a linguagem oral é pesquisando a aquisição fonológica da criança. O aprendizado das palavras se inicia nos primeiros anos de vida e, entre quatro e cinco anos, a criança tem que ter todos os sons e seqüências de sons de sua língua. A ordem de aquisição normal das consoantes do Português Brasileiro, quanto ao modo de articulação, são as nasais e plosivas, seguidas das fricativas e, finalmente, das líquidas, sendo que as líquidas laterais são adquiridas antes das não-laterais(1). Os "erres" são os sons que aparecem mais tarde no sistema fonológico da criança, por serem os mais complexos na aquisição. Um estudo da aquisição normal do 'r' e seu status fonológico(2), realizado com 110 crianças falantes do Português com desenvolvimento fonológico normal e idades entre 2:0 a 3:9, demonstrou que o 'r- fraco' deve ser adquirido entre 3:8 e 3:9. Quanto à posição na palavra, a posição de Coda Final (CF) é a primeira a ser adquirida por ser uma posição mais saliente, sendo seguida de Onset Simples (OS), Onset Medial (OM) e, por último, de Coda Medial (CM). A aquisição do 'r-forte' é anterior à do 'r-fraco', sendo esta concluída entre 2:6 a 2:7. O desvio fonológico (DF) caracteriza-se pela desorganização, inadaptação ou anormalidade no sistema de sons da criança em relação ao sistema padrão de sua comunidade lingüística, inexistindo quaisquer comprometimentos orgânicos(3). O DF, também denominado transtorno fonológico(4), é definido como uma dificuldade de fala, caracterizada pelo uso inadequado de sons, de acordo com a idade e com variações regionais, que podem envolver erros na produção, percepção ou organização dos sons. Nas desordens do aprendizado de alguns sons da fala, ou seja, nos DF, observa-se uma freqüência maior de alterações nas líquidas, principalmente das líquidas não-laterais /r/ e /R/. Em geral, essas alterações no sistema fonológico são caracterizadas por apagamento e/ou substituições dos sons(1). A aquisição desviante das líquidas não-laterais, estudadas(5) em 78 crianças com DF, com idade entre 3:0 a 13:0, indica que as mesmas apresentam índices maiores de não produção em relação ao 'r-fraco'. Quanto à aquisição deste segmento, a posição na sílaba é semelhante, tanto para crianças com aquisição normal(2) quanto para as com DF, verificando-se a seguinte ordem: OS, Coda e Onset Complexo (encontro consonantal). Em relação ao tipo de sílaba, as substituições são mais comuns do que as omissões em OS, e as omissões são mais freqüentes do que as substituições em Coda e em Onset Complexo. A terapia fonológica deve enfatizar a adequação dos padrões fonológicos na fala da criança, sendo o principal de seus objetivos a generalização. Um dos modelos de terapia estudados com base na fonologia é o ABAB-Retirada e Provas Múltiplas, que tem como princípio a hierarquia implicacional, ou seja, considera que o ensino de um traço marcado implica a aquisição de traços menos marcados, sem tratamento direto. Esse modelo consta de ciclos de tratamento, com Provas Alvo Básicas (PABs), que mensuram a aquisição dos sons-alvo nas palavras-alvo. Ao final do ciclo, tem-se o Período de Retirada, que são sessões sem tratamento direto sob o som alvo. Neste período, são aplicadas Provas de Generalização (PG) para avaliar se os traços trabalhados nos sons-alvo selecionados, foram generalizados aos sons não treinados(3). A aplicabilidade da terapia com base fonológica utilizando o Modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas e o princípio da hierarquia pelo Modelo Implicacional de Complexidade de Traços (MICT)(6), foram confirmados pelo estudo(3) de 35 sujeitos com DF, com média de idade de 5:5. Os sujeitos tratados expandiram seu inventário fonético e sistema fonológico, melhorando a contrastividade e, conseqüentemente, a inteligibilidade da fala após o tratamento. O MICT(6) apresenta as relações existentes entre os traços marcados na aquisição da complexidade segmental pelas crianças com DF, falantes do Português. O MICT é representado sob a forma de uma árvore, na qual a raiz representa um estado zero de complexidade, de onde partem caminhos para a aquisição dos traços marcados. Esse modelo constitui-se de três rotas (A, B e C) e são hierarquizados em nove níveis, que vão do estado zero até o nível nove, crescente em complexidade de traços. A generalização estrutural obtida a partir do tratamento utilizando os róticos foi estudada(7) em quatro sujeitos com DF, com idades entre 4:0 e 6:4, com comparação entre dois diferentes modelos de terapia (Modelo de Oposições Máximas Modificado e ABAB-Retirada e Provas Múltiplas), a fim de verificar a ocorrência dos diversos tipos de generalização. Esse estudo constatou que a generalização a itens não utilizados no tratamento e para outra posição na palavra ocorreu em dois sujeitos tratados com a líquida não-lateral /r/. Quanto à generalização dentro de uma classe de sons, obteve-se o resultado por três dos sujeitos pesquisados, sendo que o único sujeito a não apresentar esse tipo de generalização foi aquele tratado pelo Modelo de Oposições Máximas Modificado. Um das maneiras de tornar a aquisição dos sons mais rápida é considerar o contexto fonológico facilitador, ou seja, o ambiente facilitador (AF). As pesquisas em relação aos AF para a aquisição do "r" foram realizadas em crianças com aquisição fonológica normal. Considerando a líquida não-lateral /r/ em posição de Onset, tem-se os seguintes AF: tonicidade da sílaba e contexto facilitador, vogal antecedente e vogal seguinte(2,8-9). Um estudo(8) referente ao AF para a produção do /r/ em OS, indica que a sílaba tônica é apontada como mais facilitadora; entretanto, a sílaba postônica é referida como a menos facilitadora. Quanto ao contexto, a vogal /i/ que antecede o /r/ é apontada como a mais favorecedora para a produção correta deste seguimento, enquanto que esta também é a vogal favorecedora sucedendo o /r/. Nesse aspecto, o estudo(9) do processo de aquisição das consoantes líquidas em OS, realizado com 310 crianças com desenvolvimento fonológico típico, e idades entre 2:0 e 7:1, mostrou que a variável posição na estrutura das palavras foi significativa para a aquisição das líquidas do Português. Em relação ao contexto fonológico seguinte, o emprego da líquida não-lateral /r/ não se mostrou favorável por nenhuma das sete vogais. Quanto ao contexto fonológico precedente, a vibrante /r/ não foi favorecida pelas vogais. E quanto à variável tonicidade, a aquisição do /r/ mostra-se favorecida pela sílaba postônica. O estudo(10) das variáveis lingüísticas que atuam na aquisição fonológica da líquida não-lateral /r/, indicando o nível de facilitação das palavras com este segmento, foram indicados no potencial de favorecimento dos vocábulos e sugeridas palavras para a utilização como palavras-estímulo lingüisticamente mais eficientes para terapia. Em outra pesquisa(11), o fonema /r/ foi indicado como mais favorecedor no ambiente com a vogal /i/ antecedente, sendo que o contexto seguinte e a tonicidade não foram favoráveis para a aquisição. Como fatores menos favorecedores estão, no ambiente antecedente a vogal /e/, no ambiente seguinte as vogais /e/ e /e/, e na tonicidade, a sílaba postônica. Os demais ambientes foram considerados neutros, ou seja, no ambiente antecedente, as vogais /u/, /o/, /e, a, O/, e no ambiente seguinte as vogais /o/, /u/, /i, a/. Quanto à tonicidade, foram encontrados como fator neutro as sílabas tônica e pretônica. Em um estudo(10) realizado com a finalidade de especificar o nível de facilitação do surgimento do /r/ nas palavras, foram indicadas palavras lingüisticamente mais eficientes na reabilitação fonológica dos distúrbios da fala. Os padrões de facilitação do /r/ em OS foram divididos em 12 níveis hierárquicos, que foram indicados, considerando a posição que o segmento ocupa na sílaba e na palavra, o ambiente fonético antecedente e seguinte, a tonicidade da sílaba em que o segmento está inserido e o número de sílabas das palavras. Nestes foram indicadas palavras para cada padrão, quando houvesse no Português, sendo que, no padrão 1, as mais favorecedoras eram, por exemplo [pi´ru] e [pi´ruka], por apresentar-se em OS, estarem antecedidas pela vogal /i/ e em sílaba tônica. As de menor favorecimento, indicadas pelo padrão que existam palavras estão no padrão 10 ([´zeru], [´perula]), essas apresentam-se em OS, antecedidas pela vogal /e/ e encontra-se em sílaba tônica. Quanto ao padrão 12, no qual não foram encontradas palavras na língua portuguesa, devem ser consideradas para a seleção das mesmas a harmonia vocálica, a palatalização e a redução de ditongo. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO Este relato de caso constituiu-se de um sujeito com DF, com 6:8 de idade, do sexo masculino. O sujeito faz parte do banco de dados do Centro de Estudos de Linguagem e Fala (CELF) do projeto "Estudo comparativo da generalização em três modelos de terapia fonológica, em crianças com diferentes graus de severidade do desvio fonológico", registrado no Gabinete de Projetos (GAP) sob nº 12650, e no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob nº 046/02. O sujeito foi atendido no Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria _ RS (UFSM), havendo autorização prévia dos pais/responsáveis por intermédio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Primeiramente, o sujeito foi avaliado por meio de triagem fonoaudiológica, realizada no próprio serviço (SAF), em que foi diagnosticado o DF, sendo então encaminhado para o CELF, onde foi submetido a novas avaliações. O diagnóstico de DF foi confirmado por meio de avaliações fonoaudiológicas (Avaliação da Linguagem, Exame Articulatório, Avaliação do Sistema Estomatognático, Avaliação da Discriminação Auditiva, Avaliação Psicomotora, Avaliação da Memória de Trabalho e Avaliação do Vocabulário) e complementares (Avaliação Otorrinolaringológica, Audiológica e Neurológica). Para a obtenção dos dados da fala utilizou-se a Avaliação Fonológica da Criança (AFC)(12), e para análise do mesmo, utilizou-se a análise contrastiva e por traços distintivos. Para a escolha do sujeito foi utilizado como critério fundamental que o mesmo não apresentasse alterações significativas nas avaliações realizadas, à exceção da avaliação fonológica. Esta revelou desordens no nível fonológico e inventário fonético reduzido, com comprometimento da inteligibilidade da fala. A avaliação da linguagem foi realizada de modo informal, por meio de conversa espontânea a partir da execução de ordens simples e complexas, adequação das respostas, execução de ordens solicitadas, organização lógica do pensamento, estrutura gramatical das sentenças e vocabulário empregado. No exame articulatório, foi observada a capacidade da criança em repetir as palavras conforme o modelo dado pelo terapeuta; os resultados encontrados confirmaram as alterações do AFC. Na avaliação do sistema estomatognático, foram avaliados aspectos relacionados às estruturas e funções do mesmo, tendo sido realizada a fim de excluir a existência de quaisquer fatores orgânicos que pudessem interferir na produção dos sons da fala. A discriminação auditiva foi avaliada com base no Teste de Figuras para Discriminação Auditiva, adaptado do The Boston University Speech Sound – Picture Discrimination Test (1990)(13), a fim de avaliar a discriminação dos sons quanto ao ponto, modo de articulação e sonoridade. Na avaliação psicomotora, foram observados os padrões do desenvolvimento psicomotor conforme a idade cronológica da criança, sendo avaliadas a coordenação visomotora, a coordenação dinâmica geral, o controle postural (equilíbrio) e a organização perceptiva. Na avaliação da memória de trabalho, foi avaliada a capacidade da criança para lembrar e evocar palavras e dígitos emitidos pela terapeuta após curto intervalo de tempo. Para a avaliação do vocabulário foi utilizado o teste ABFW – Teste de Linguagem Infantil nas Áreas de Fonologia, Vocabulário, Fluência e Pragmática, que tem como objetivo verificar a competência lexical da criança. Na AFC, foram analisados os dados de fala, realizando-se a análise contrastiva a qual se fundamenta na comparação entre o sistema fonológico da criança e o sistema padrão adulto. Delimitou-se o inventário fonético da criança, ou seja, sua capacidade articulatória. Os resultados da análise contrastiva permitiram determinar se os fonemas estavam ou não estabelecidos no sistema fonológico da criança. Para tanto, foram considerados os seguintes critérios(14): 80% ou mais – seguimento estabelecido; 40% - 79% – seguimento parcialmente estabelecido; 0% - 39% – seguimento não estabelecido. Após a avaliação realizada, a criança foi submetida ao tratamento pelo Modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas(15), sendo selecionado como alvo, no primeiro ciclo, a líquida não-lateral /r/ em OM. O tratamento pelo Modelo ABAB – Retirada e Provas Múltiplas iniciou-se pela coleta dos dados de fala (A1), realizada mediante gravação da nomeação e da fala espontânea, utilizando o AFC, seguido da transcrição e análise fonológica. Depois, foram determinados os traços distintivos alterados e, a partir disso, delimitado o som-alvo para o tratamento, bem como as respectivas palavras-alvo e as do bombardeio auditivo. A intervenção terapêutica, no primeiro ciclo de tratamento (B1), teve duração de nove sessões, sendo realizadas duas sessões semanais de terapia fonoaudiológica, com duração de 45 minutos cada. Durante o ciclo, eram realizadas três Provas Alvo Básicas (PAB), na primeira, quinta e nona sessão, as quais avaliavam a aquisição do som-alvo nas palavras alvo e nas não-alvo. Ao término do tratamento (B1), foram realizadas cinco sessões do Período de Retirada (A2), que consiste de um intervalo sem tratamento direto sobre o som-alvo. Nestas sessões, eram realizadas coletas da nomeação e de fala espontânea, por meio do AFC, a fim de observar as generalizações obtidas quanto à aquisição de sons-alvo e não-alvo no sistema fonológico da criança. |
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